Prezime: |
|
Ime oca: |
|
| Ime: |
|
Državljanstvo: |
|
Datum i mjesto rodenja: |
|
Bracni status: |
|
Adresa: |
|
Tel: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
| -|- |
Najbliži Rod: |
|
Ime / odnos: |
|
| Adresa: |
|
|
|
Obrazovanje: |
|
Jezici: |
|
Sadašnji/Zadnji poslodavac: |
|
Adresa: |
|
Potvrda o lijecnickom
pregledu: |
|
Vrijedi do: |
|
Tel: |
|
|
|
| -|- |
| Visina/Težina: |
|
Boja kose: |
|
| Boja ociju: |
|
Konfekcijski br. |
|
| Broj cipela: |
|
Krvna grupa: |
|
| Cijepljenje: |
|
Žuta groznica – vrijedi do: |
|
| Kolera – vrijedi do: |
|
|
|
| |
| Zvanje za koje se molba daje: |
|
Na raspolaganju od: |
|
-|- |
| PUTOVNICA |
| Broj: |
|
| Datum i mjesto izdavanja: |
|
Vrijedi do: |
|
-|- |
VIZE
Država/Vrsta, Datum i mjesto izdavanja, Vrijedi
do: |
| |
-|- |
| POMORSKA
KNJIŽICA |
| Država izdanja: |
|
| Datum i mjesto izdavanja: |
|
| Broj: |
|
Vrijedi do: |
|
-|- |
PLOVIDBENI
STAŽ ( Zadnjih 5 godina ili zadnjih 10 brodova)
Zastava, BRT / KW, Vrsta broda, Ime poslodavca,
Zvanje, Razdoblje od - do: |
|
-|- |
OVLAŠTENJA
I SVJEDODŽBE
Ovlaštenja/Svjedodzbe STCW,
Broj ovlaštenja/Svjedodžbe, Datum izdanja,
Mjesto izdanja, Vrijedi do: |
|
-|- |
Placa na ugovoru o zaposlenju
na brodu za koju bi preferirao raditi:
|
|
| |
|
|
|
| Za upisivanje
neistinitih ili nepotpunih podataka u ovaj
upitnik snosim materijalnu, kaznenu i disciplinsku
odgovornost, te se unaprijed obvezujem poslodavcu
naknaditi štetu koja mu uslijed toga bude
prouzrocena. |
|
|
|
English